刘某,男,54岁,陕西省西安市某高校教师。2010年10月6日初诊。
主诉:小腹坠胀,伴排便不畅6月。
现病史:1年前出现便前腹痛,小腹下坠胀满,便后腹痛减,但小腹胀满不减,排便不畅,无黏液便,不思饮食,困倦乏力,在西安多家医院诊治,如:西安市中医医院、陕西省中医医院。肠镜报告正常,诊断为肠易激综合证,治疗后腹痛消失。近6月来小腹坠胀感又不明显,中医治疗3月无效,近日坠胀连及肛门,肛门潮湿作痒,排便不爽,便不成形,精神差,舌淡,苔白腻,脉虚缓。
诊断:小腹坠胀(肠易激综合征)
辨证:脾气虚陷,湿滞气机。
治疗:补脾升阳,行气导滞。
方药:黄芪30g,炒白术15g,陈皮10g,升麻6g,荆芥穗6g,枳实20g,槟榔10g,大腹皮15g,乌药10g,木香6g,砂仁5g,白豆蔻5g,炙甘草3g。6剂。水煎,早晚服。
二诊(10月13日):小腹坠胀缓解,胀满消失,食欲增强,排便通畅,但仍感肛门作痒,便不成形。守法治疗,调整方药:上方去槟榔、大腹皮、乌药,加地肤子10g,补骨脂12g,肉豆蔻10g。12剂。水煎,早晚服。
三诊(10月27日):小腹坠胀、肛门作痒消失,大便转入正常,但感困倦乏力,不耐疲劳,舌淡,苔薄白,脉沉细。服补中益气丸2月而愈。
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