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王三虎教授坐诊时间：每月第一个星期天全天(西安益群国医堂中医门诊) 一、肺癌应从肺痿论治 王老师根据多年对恶性肿瘤的理论探索及临床实践，尤其是对《金匮要略》的复习，发现张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中有关肺痿的内容基本符合现代医学有关肺癌的论述[1]，而原书治疗肺痿的6个方剂就自然成为治疗肺癌的代表方。 麦门冬汤证是肺癌初中期的主要证型，占肺癌所有证型的30.64%。即张仲景所谓“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。症见咳嗽气急，咽喉不利，浊唾涎沫，胸痛发热，或痰中带血，舌红而干，苔少或花剥，脉虚数，为气阴两虚，痰浊泛肺所致，治宜益气养阴，润肺散结，方用麦门冬汤。王老师认为麦门冬汤中最出彩的对药就是麦冬和半夏。麦冬滋阴润肺兼清虚火，半夏燥湿化痰兼以散结，两药合用，麦冬使半夏不燥，半夏使麦冬不腻，趋利避弊，相得益彰，可谓千古妙对。但结合肺癌的现代研究，王老师认为麦门冬汤虽立法精当，用药精炼，但散结之力不足。因此，在麦门冬汤的基础上自拟了润肺散结汤：人参10g，海浮石30g，麦冬15g，半夏12g，百合12g，生地20g，瓜蒌15g，元参12g，穿山甲10g，鳖甲20g，生牡蛎30g，白英30g，灵芝10g，炙甘草10g。在临床取得确实效果之后，制成胶囊系统观察。曾运用润肺散结胶囊合并化疗治疗36例气阴两虚，痰浊泛肺型非小细胞肺癌，另设对照组36例，结果治疗组1年、2年、2年6个月的生存率均高于对照组，(P<0.05) [2]。证明润肺散结胶囊合并化疗是治疗气阴两虚，痰浊泛肺型非小细胞肺癌的有效方法。 射干麻黄汤证，肺癌早中晚期均可见到，突出表现是咳嗽气急，喉中痰鸣，甚至连续咳喘，痰粘难出，涕泣俱下，胸痛，痰中带血，舌质偏红，苔薄白，脉数。病因病机为痰粘胸膈，气机不利。治宜化痰利咽，清肺降气。王老师认为“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。虽短短数语，却抓住了特征。是一个在肺癌临床相当常见而且取效迅速的方剂。 桂枝去芍药加皂荚汤证，病在早期，素体偏于阳虚者易见。为阳虚痰壅，肺失宣降所致。症见咳嗽，气急，短气不足以息，痰稠而多，甚至胶粘成条，不能平卧，失眠，舌质暗淡，苔厚，脉滑。治宜温阳益气，化痰降气。张仲景“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”就是指本证，证虽典型，方仅皂荚一味，却显得单薄。所以王老师选用《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，认为此方作为《金匮要略》的附方，可见唐代孙思邈、宋代林亿等先哲已经认识到这一点，我们也不能为尊者讳而抱残守缺，崇经太过。 厚朴麻黄汤证，表寒内热，肺气上逆，病在早期，或兼夹外邪，以“咳而脉浮”为特征，当有气急，喘息，恶寒发热，舌质红，苔薄白，脉虚数。急则治其标，法当降肺气，解表寒，清里热。厚朴麻黄汤以厚朴降肺气为君药，麻黄解表寒，石膏清里热为臣药，半夏、杏仁化痰并助厚朴降肺气平喘，干姜、细辛、五味子通降肺气为佐药，在以小麦甘平养正为使，面面俱到。 甘草干姜汤证，这是肺癌晚期或素体阳虚的主要证型，为肺中虚寒，痰蒙清窍所致的阴损及阳，阴阳离决的危重阶段。症见吐涎沫而不咳，口不渴，甚至拒绝饮水，表情淡漠，气力全无，遗尿，小便数，头眩，舌体瘦小，舌质暗淡，苔白滑，脉虚数。王老师认为对于这个不常见不易理解的证型，张仲景讲得非常耐心，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”取甘草干姜辛甘化阳以温阳散寒，力专效宏，是经方的特点。多年来，王老师运用甘草干姜汤为主治疗肺癌危重症10余例，均有显著效果。 泽漆汤证，症见胸腔积液，胸闷胀满，气急喘咳，身肿，体弱不支，舌体胖大，舌质红，脉沉。是水积肺痿，正虚邪实所致。为肺癌中晚期的主要临床表现，证属难治。王老师认为张仲景“脉沉者，泽漆汤主之”一条太过简略，所以这个方剂没有受到应有的重视，就连泽漆这味药也不为中医所熟悉，而实际上泽漆出自《神农本草经》，我国大部分地区均产。有利水消肿，化痰止咳，散结之功。《本草汇言》所谓：“主治功力与大戟同，较之大戟，泽漆稍和缓而不甚伤元气也，”说明泽漆是一味泻肺降气行水而略具补性的药物，一语中的。同时，老师认为张仲景方中所用紫参为拳参。泽漆汤中人参补气扶正抗邪同为臣药，半夏、白前止咳化痰，桂枝、黄芩寒热并用均为佐药，甘草止咳化痰，调和诸药为使药。主次分明，扶正驱邪，寒热并用，是治疗肺癌胸水的经典方。但在实践中，王老师把泽漆汤与《金匮要略》中治疗“肺痈，喘不得卧”的葶苈大枣泻肺汤合二为一，结合临床经验，自拟葶苈泻水汤：葶苈子15g，泽漆15g，猪苓20g，茯苓60g，泽泻12g，车前子15g，黄芪40g，人参10g，白英30g，夏枯草20g，生牡蛎30g，麦冬15g，生地15g，百合12g，麻黄4g。用于治疗肺癌胸水气阴两虚，水积肺痿，正虚邪实证。谭丽珍等[3]采用葶苈泻水汤内服联合顺铂胸腔内注射治疗恶性胸水30例（其中肺癌24例），并随机与单纯顺铂胸腔内注射治疗恶性胸水27例（其中肺癌23例）进行对比观察，结果表明治疗组总有效率76.7%，而对照组为48.1%；KS评分治疗组升高率76.7%，而对照组为44.4%，均P<0.05。提示葶苈泻水汤配合顺铂治疗恶性胸水有一定的优势。 二、肺癌诊治应有整体观 整体观念作为中医理论的显著特点，知易而行难。尤其是在恶性肿瘤的诊治中，始终贯穿整体观念并非易事。王老师认为，肺癌虽然病位在肺，但却与五脏六腑有着十分密切的关系。也就是说，肺癌的发展过程往往影响到诸多脏腑的功能，而多个脏腑的功能失常又阻碍着肺癌患者的康复。例如：肺癌晚期，久病及肾，肾不纳气，咳嗽喘满，短气不足以息，甚至张口抬肩，虚汗不止，失音，舌体淡胖，脉浮而虚。治当补肺肾，定喘嗽。王老师善用元代罗天益《卫生宝鉴》中治肺痿的人参蛤蚧散。以人参大补元气，蛤蚧补肺肾，定喘嗽为君药，茯苓、甘草和中健脾为臣药，杏仁、贝母化痰下气，知母、桑皮滋阴清热共为佐药。在缓解呼吸困难等症状，提高生命质量，延长生命方面效果确实。再如肺癌病到晚期，机体消耗殆尽，君臣不保，心肺双竭。症见：多唾涎沫，气急心悸，动则虚汗淋漓，消瘦不堪，不能自理，畏寒咽干，大便难解，舌淡，脉结代。治当大补心肺之气血阴阳，以炙甘草汤为主方。王老师说虽然张仲景在《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气脉证治第七》原文中并没有论述本证，但在《金匮要略方论》附方中有出自唐代王焘《外台秘要》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，符合肺癌的临床实际。是肺癌晚期心肺气血阴阳俱虚的危重证之的对方药。 王老师对经方非常熟悉，且擅长新用。如柳州市一老干部患右肺癌，2005年1月手术后，行伽玛刀治疗2次，纵隔淋巴结肿大，患者咳嗽，颜面虚浮，浑身软困，出虚汗，手抖动，胃脘痛，食欲不振，喜热饮，畏寒，舌红苔薄，脉虚数。辨证：脾肺两虚，胃失和降。以补益脾肺，辛开苦降为法。半夏泻心汤加味。处方：半夏12g，红参10g，黄连6g，干姜8g，生姜8g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，元胡12g，麦芽12g，内金10g，蒲公英30g，当归10g。每日1剂，水煎服。服用9剂后饮食增加，虚汗减，行走较前轻快，生活逐渐能够自理。后仍以半夏泻心汤加味为基本方，至今患者已就诊200多次，活动自如，精神状况良好，纵隔淋巴结复常，未见复发转移。在肺癌临床上，王老师应用芍药甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤、小陷胸汤、白虎汤、小柴胡汤、乌梅丸等经方的机会很多，实际上是整体观念的具体体现。 三、验案举例 陈某，男，69岁，广西柳州市人。 2004年10月19日初诊。患者于2001年11月行右上肺叶楔形切除术，术后病理提示：右上肺高分化腺癌。术后予放化疗及免疫治疗，病情得到一定控制。2004年4月复查CT提示右肺癌复发，行局部放疗。刻诊：右胸拘紧胀痛，咳嗽咳痰，痰色黄白相间，以白色为主，稍稠，自觉全身燥热，喜冷饮，有糖尿病史，饮食可，大便干，睡眠差。舌红苔薄而干，有裂纹，脉细。辩证：气阴两虚，痰浊泛肺，阴虚内热，治宜化痰散结，滋阴清热，以润肺散结汤合芍药甘草汤加减：全瓜蒌15g，海浮石20g，白英30g，麦冬12g，百合12g，红参10g，白芍20g，甘草10g，黄连8g，知母10g，沙参12g，款冬花12g，杏仁10g，黄芪30g，山药20g，元参15g，苍术10g。水煎服，每日1剂。本方随证加减治疗4月，渐次取效，病情稳定。 2005年2月25日第12诊，以胸闷，短气不足以息，头晕为主诉，伴腰部酸痛，饮食尚可，二便调，睡眠差，舌尖红，舌质暗，苔少，脉沉缓。证属肺肾气虚，摄纳无权，治宜补肺肾，定虚喘。人参蛤蚧散加味：红参12g，蛤蚧1/2对，海浮石30g，白英30g，全瓜蒌15g，麦冬15g，半夏12g，元参12g，菊花12g，杏仁12g，川贝12g，冬花12g，熟地30g，山萸肉12g，鳖甲20g，龟板12g，土茯苓12g。水煎服，每日1剂。此方患者加减服用10月余，期间因为虚喘缓解明显，曾停用过蛤蚧。 2005年12月14日第35诊。患者胸中憋闷疼痛难忍，气短头晕，形丰面黄。偶见喉痒咳嗽，腿软困重，腰酸，夜尿3-4次。饮食可，眠差。舌苔薄白，脉弱。虽有肺肾两虚，摄纳无权之象，但以胸阳痹阻为重，治宜通阳散结，行气祛痰为主，兼以补肺纳气，祛风止眩，瓜蒌薤白白酒汤合人参蛤蚧散加减：瓜蒌壳20g，薤白10g，红参12g，蛤蚧1/2对，天麻10g，菊花10g，白芍12g，山萸肉15g，熟地20g，覆盆子12g，桑螵蛸12g，五味子12g。水煎服，每日1剂。患者坚持服用上方7月，精神不错，形体可，期间还外出旅游。 2006年7月27日第79诊。患者诉上牙龈胀痛2天，腹胀，舌红，苔黄，脉数。为阳明热甚，胃火上炎之证，以清阳明热毒为法，方用白虎汤加减：生石膏30g，知母12g，黄连8g，生地20g，丹皮12g，细辛8g，白芷12g，防风10g，当归12g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。3剂后诉牙已不痛。乃以润肺散结汤随证化裁。 2007年4月13日第129诊。症见：喉头热辣痒痛，眼睑稍肿，干咳无痰，胸闷气短，乏力，腿脚重，尿频尿急，舌红苔薄黄脉弱。查体：咽部不红不肿。为少阴客热之咽痛，为痰热壅肺，热邪上犯咽喉所致，当标本兼治，清热解毒、开肺利咽、润肺化痰散结，方以桔梗汤和润肺散结汤化裁：桔梗10g，甘草10g，人参10g，海浮石30g，麦冬15g，百合12g，天冬12g，生地20g，瓜蒌15g，半夏12g，元参12g，鳖甲20g，白英30g，射干12g，牛蒡子12g，黄连8g，栀子12g，黄芩12g，夏枯草30g，土贝母15g，五味子10g水煎服，日1剂。此方前后30余剂，咽喉爽利，再以润肺散结汤随证化裁。 2008年2月23日第161诊。精神形体可，右胸闷痛，咽痒咳嗽，咳痰黄稠，眠差，大便干，舌红苔黄脉滑。病属肺痿，症见痰热上扰，互结于胸，治宜清热化痰，宽胸散结，小陷胸汤加减：黄连8g，半夏12g，瓜蒌壳15g，瓜蒌仁20g，胆南星6g，土茯苓20g，夏枯草20g，白芍15g，射干12g，杏仁12g，鳖甲30g，蝉衣10g，黄芩12g，生地30g，元参15g，沙参12g，麦冬15g，甘草6g。水煎服，日1剂。15剂后胸痛咳嗽消失，黄苔已退。继以润肺散结汤为主随证化裁。 2009年6月15日第250诊。肺癌术后复发已5年余，其妻代诉，偶有咳嗽、乏力。患者带瘤生存，生活质量良好，因心中惧怕，拒绝复查，要求继续服药。 [按语]本案以在经方麦门冬汤基础上拟订的肺癌主方润肺散结汤贯穿始终，先后随证用过芍药甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤、白虎汤、桔梗汤、小陷胸汤等经方，体现出经方主次变换、先后缓急的应用实际，也可以看出现代医家辨病辨证结合，知常达变，方随证转，不离于癌，不泥于癌；不离于肺，不泥于肺；源于经方，高于经方的临证艺术。
参考文献 1．王三虎．肺癌可从肺痿论治[N]．中国中医药报，2005；2，21，7 2．王三虎,王宗仁,冯献斌,等．润肺散结胶囊治疗气阴两虚痰浊泛肺型非小细胞肺癌的临床研究[J]．中国中医急症，2007；16（10）：1185-1186 3．谭丽珍，王三虎，冯献斌．葶苈泻水汤联合顺铂治疗恶性胸水临床观察[J]．中国中医药信息杂志，2006；13（8）：58 (责任编辑：益群问问) |
