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范先基 杨子玉
广西中医学院第三附属医院（545001广西柳州市解放路32号）
王三虎教授坐诊时间：每月第一个星期天全天(西安益群国医堂中医门诊) 8:00-12:00 14:00-17:30 预约电话：029-85277569
摘要：王三虎教授治疗肝癌经验丰富。强调中西医结合，防治并重。抓住肝癌肝郁脾虚，湿热蕴毒，枢机不利的主要病机，将肝癌分为早期、中期、晚期分而治之。在经方小柴胡汤的基础上创制了“软肝利胆汤”、“保肝利水汤”等行之有效的方剂，取得较好的临床疗效。
关键词：肝癌 经验 王三虎
广西中医药专家学术经验继承工作指导老师、柳州市中医肿瘤研究所所长、柳州市中医院肿瘤科主任医师、医学博士王三虎教授，学养深厚，经验丰富，多所创新，在长期的肿瘤实践中，既强调辨病论治，专病专方，又善于权衡中西医之长，衷中参西，擅长以小柴胡汤治疗肝癌及其术后诸多问题。我有幸随师临证，耳濡目染，感受颇多，现就其近年治疗肝癌的经验介绍如下。
1． 中西并用 防治并重
王师认为，对于癌症而言，综合治疗是必由之路，防治并重是当务之急。现代医学对肝癌的治疗，诸如手术、介入、放疗、热疗等，主要着眼于肿瘤组织本身，侧重于解决已经形成的肿块，虽能解决一定问题，但由于对人体的整体情况重视不足，即使局部的肿瘤消失了，但产生肿瘤的环境并没有改变。而中医学则强调人体的整体机能，主要解决为什么产生肝癌的问题，釜底抽薪，消除产生肝癌的内环境。因此，只有中西医结合，才能充分发挥互补作用，达到最佳效果。
王师认为手术、介入等方法是肝癌治疗宏观战略的一部分，这也是整体观念在肿瘤临床的体现。恢复健康就是预防肿瘤术后复发的关键。而如何恢复健康，中医的思路广，方法多，优势明显。另外，癌前病变的治疗也非常重要，我国肝癌患者中HBV阳性率高达90%，大约70%是在肝硬化的基础上发展而来。如果不解决肝炎、肝硬化问题，复发就在所难免。只有积极干预，坚持用药，恢复脏腑气血的正常功能，使阴阳调和，才能达到长治久安的目的。
2． 辨病正名，谨守病机
王师认为，“肝著”、“肝积”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”、“癖黄”等与肝癌相关的传统病症名称，均不能体现肝癌的本质。病名是疾病的病因、病机、病位、病程、预后等特殊性的体现，所以，正名非常重要。在当今的条件下，能用中医传统病名如疟疾、肠痈、肺痿等指导诊疗的话，则直接用之。反之，则可借用现代医学病名。中医历代就有兼收并蓄、直接引进当代科学技术成果的优良传统，我们现在也不必强分中西。何况肝癌已经是《GB/T16751. 1—1997中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名。只有在肝癌的病名下，我们的研究才能深入，才能探究其基本病机、演变规律和有效方药等等。
王师认为，《内经》强调“谨守病机，各司其属”非常重要，基本病机常常是贯穿疾病始终的主要矛盾，抓住主要病机，就是抓住了根本。肝癌多因感受湿热毒邪，加之情绪不畅、饮食不节，脾胃受伤，以致湿热内生，肝郁化火，枢机不利，脾失运化，痰浊内生，升降失常，日久成毒挟瘀，瘀毒互结，积聚结块，而成肝癌。临床表现为右胁胀痛，或可及肿块，伴有纳呆，乏力，口苦，恶心，腹胀，腹泻，甚或黄疸，面色晦暗，鼻衄，腹大如鼓，吐血，黑便，下肢浮肿等。因此，肝郁脾虚，湿热蕴毒，枢机不利是本病的基本病机。
3．把握病程，详于辨证
王师从中医角度将肝癌分为：早期、中期、晚期的不同病程阶段。早期患者多在体检中发现，多有慢性肝炎病史，此期患者多可采用手术及介入治疗。中医面对的多是手术及介入以后的患者。即使有初诊患者也积极建议手术或介入的同时用中药。临床以口干苦，纳差，胸胁不适，大便干，舌红苔薄，脉弦为主症。病机为肝郁脾虚，枢机不利，邪毒积聚，正虚未甚，以小柴胡汤加味。来柳州市中医院近4年来，王师治疗本期患者1年以上者有十几个，最长者近4年。
中期患者多为手术或介入后复发，或失去手术治疗机会者，病程日久，邪气嚣张，正气亏虚已甚，表现为胁下痞块坚硬，形体消瘦，面色青黄或灰暗，或面色萎黄无华，精神不振，气力低微，纳差，食则腹胀，腹痛腹泻等。此时系毒结肝胆，正虚邪实，法当疏肝利胆，抗癌解毒，扶正祛邪。以王师自拟的软肝利胆汤加味：柴胡、黄芩、半夏、人参、垂盆草、鳖甲、丹参、夏枯草、生牡蛎、山慈姑、土贝母、元胡、姜黄、甘草、薏苡仁、茯苓、珍珠草、苏叶、田基黄、桃仁、穿山甲、鳖甲。
晚期多伴有肺、骨等转移灶，或肝功能持续异常、恶液质出现；腹水难消，白蛋白低下，又加反复抽取腹水或利水日久以致阴液亏耗，燥湿相混；或清热过度，脾阳受伤进而累及肾阳，以致阴阳俱损，正气大衰，症见大肉已脱，神情淡默，声低懒言，形体消瘦，臌胀水肿，口干不欲饮，形寒怯冷；而特殊之处在于患者往往表现为既有肝经热毒的口苦，舌红，眩晕，又有胃寒的喜热饮，遇生冷则胃脘胀满，畏寒，舌苔白等寒热并存的表现，而且难分难解，持续存在。表现为肝胆湿热与脾胃虚寒并存的寒热胶结之象；或湿热蕴毒，热入血分，症见消化道出血，发热，肝掌，蜘蛛痣。其治疗当以留人治病，扶正为主，祛邪为辅，以期提高生存质量，延长寿命。对于阴阳两虚，水停气滞，王师多选用自拟的保肝利水汤加味：半边莲、猪苓、柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、鳖甲、穿山甲、生牡蛎、泽泻、茯苓、白术、厚朴、大腹皮、红参、黄芪、阿胶、附片、补骨脂、淫羊藿、干姜、麻黄等。肝胆湿热，脾阳不足以致寒热胶结者多选用柴胡桂枝干姜汤加减。湿热蕴毒，热入血分者多选用小柴胡汤合犀角地黄汤加减。
4．重视经典，创制新方
王师非常重视《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等经典在肿瘤疾病当中的应用，根据《金匮要略》提出了“肺癌可从肺痿论治”[1]等新观点。而用小柴胡汤治疗肝癌，就是以《伤寒论》中的小柴胡汤加减法中“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎”，《金匮要略 黄疸病脉证并治》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”等为理论依据。小柴胡汤仅用柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草这常用的7味药，就有寒热并用，补泻兼施，和解表里，疏利枢机，恢复升降，通调三焦，疏肝保肝，利胆和胃等功能。适应证非常广泛，尤其与肝郁脾虚，湿热蕴毒，枢机不利的病机相当合拍。
当然，“古方今病不相能”，小柴胡汤也不是专为肝癌而设。所以，王师依据多年的临床实践，在此基础上创制肝癌主方——软肝利胆汤：柴胡12 g，人参12g，黄芩12g，垂盆草30g，半夏12g，夏枯草20g，生牡蛎30g，山慈姑12g，土贝母15g，鳖甲20g，丹参20g，元胡12g，姜黄12g，甘草6g。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药，黄芩、垂盆草清利肝胆湿热为臣药，半夏、夏枯草、生牡蛎、山慈姑、土贝母、鳖甲化痰解毒散结，丹参、元胡、姜黄理气止痛为佐药，甘草补中益气，调和诸药为使药。全方共奏疏肝健脾，清利湿热，化痰解毒，软坚散结之功。
对于肝癌晚期最常见的腹水难消之证，王师依据多年的临床实践，认为肝癌腹水的主要病机是肝郁脾虚，气滞水停，故在小柴胡汤基础上创制专方——保肝利水汤：柴胡12g，人参10g，黄芩12g，生姜6g，茯苓30g，白术15g，黄芪40g，半边莲30g，猪苓30g，泽泻20g，厚朴12g，大腹皮20g，半夏15g，鳖甲30g，穿山甲6g，生牡蛎30g，大枣6枚。方中以柴胡、人参疏肝健脾为君药，黄芩、生姜辛开苦降助柴胡疏理肝气，茯苓、白术、黄芪助人参益气利水共为臣药，半边莲、猪苓、泽泻、厚朴、大腹皮行气利水，半夏、鳖甲、穿山甲、生牡蛎化痰散结为佐药，大枣和中护胃为使药。全方共奏疏肝健脾，行气利水，软坚散结之功。
“软肝利胆汤”、“保肝利水汤”作为院内制剂，在柳州市中医院应用3年来，治疗患者500余人次，药性平稳，除治愈个案外，一般能够有效控制病情，防止复发转移，提高生命质量，延长寿命。建立了涉及国内24个省市区，长期用药的患者群。也充分体现了王师在治疗肿瘤时强调的“和缓建功”的思想[2]。王师认为肿瘤的治疗中如以除恶务尽之心一味地使用攻伐峻烈之品，往往加速病情进展，适得其反。故应立足于患者的整体情况，以人为本，以消除肿瘤为辅，达到带瘤生存的目的。
5．病案举例
案1． 郑先生，52岁。广西柳州市民工。因黄疸10天，于2004年8月16日在柳州市某医院拟行肝癌切除术，术中发现肿瘤太大，无法切除，乃行肝门部胆管取癌栓术、左右肝管引流术。术后诊断：1.原发性肝癌；2.胆管癌；3.胆管结石；4.慢性乙肝。于9月10日出院，服用肝泰乐等药物。2004年11月18日初诊：形体消瘦，带胆汁引流管，声低气怯，两目微黄，食欲尚可，口酸，小便时黄，大便稀，舌红，苔薄黄，脉弦。辨证：湿热成毒，壅结肝胆，邪胜正衰。法当清利肝胆湿热，解毒抗癌，软坚散结，扶正驱邪。自拟软肝利胆汤加减。药用：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参12g，田基黄30 g，垂盆草30g，鳖甲20 g，丹参20g，夏枯草20 g，生牡蛎30g，山慈姑12 g，土贝母12g，元胡12 g，姜黄12g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎分2次服。2005年11月23日复诊，药后平稳。患者自述因医院告知来日无多，恐在柳州丧葬花费太巨，要求带药方回湖南老家。乃嘱原方带回，坚持服用，未必那么悲观。
2005年6月17日第3诊，精神气色判若两人，自述回家坚持服药后，病情日见好转，无明显不适，几如常人。2005年5月18~20日在柳州原初诊的医院复查B超、CT，肝胆脾胰未见异常。乃取出胆汁引流管。舌红苔薄，脉弦。恐死灰复燃，仍用原方7剂，巩固疗效。
2005年7月9日第4诊，无明显不适，为谋生而自行恢复原先工作。舌红苔薄，脉弦。乃小其剂，防止复发，小柴胡汤加味，药用：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参10g，田基黄30 g，鳖甲20g，莪术12 g，姜黄12g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎分2次服。
其后续断来诊，以上方为主，每次7剂左右，偶以叶下珠、厚朴、大腹皮、白术、茯苓、薏米酌情加一二味。
2006年10月24日第30诊。健康如常，仍用上方。表示要尽经济可能坚持来诊以防复发。
2007年11月29日第51诊，至今距初诊已3年多，无明显不适，打工挣钱，每月2次，定时来诊，保持健康，预防复发。
按语：中药治愈肝癌、胆管癌肯定是极个别的例子。但偶然中有必然，只是希望这种偶然更多一些，帮助我们找出规律性的东西来，从而提高肿瘤治疗效果。
案2．韦先生，57岁。广西柳州市人。体检时发现原发性肝癌，2005年7月4日行肝癌切除术，术后病理诊断：肝细胞性肝癌。随后介入化疗1次。2005年7月28日初诊：形体偏弱，面色萎黄，浑身无力，不欲饮食，大便偏稀，睡眠不好，舌质黄，苔稍黄中厚，有齿痕，脉弱。肝功化验：总胆红素36umol/L，直接胆红素17.1 umol/L，谷丙转氨酶621U/L，谷草转氨酶340U/L，白蛋白34.1g/L，球蛋白33.6g/L，A/G1.0。辨证为肝郁脾虚，积毒未尽。以疏肝健脾，软坚散结为法，自拟软肝利胆汤加减：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参10g，生姜6 g，甘草6g，茯苓20 g，白术12g，苍术10 g，猪苓15g，麦芽12 g，内金12g，穿山甲6 g。3剂，每日1剂，水煎分2次服。3日后复诊，症减，身痛，上方加防风6g，黄芪30g，叶下珠20g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。
2005年9月10日第10诊，患者自觉精神好转许多，因骨髓抑制严重不愿意再进行化疗，全凭中医治疗。根据便稀，耳鸣，食欲不振，舌淡，苔白水滑，脉弱。辨证属肝胆湿热与脾肾阳虚并见，兼有血虚。当疏肝利胆，寒热并用，攻补兼施。仍以自拟软肝利胆汤加减：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参10g，生姜6 g，甘草6g，茯苓20 g，白术12g，苍术10 g，猪苓15g，麦芽12 g，内金12g，穿山甲6 g，干姜10g，桂枝10g，补骨脂10g。每日1剂，配合成药益血生胶囊口服。
2005年10月10日第15诊，仍腹泻，舌有齿痕，脉弱。肝功化验明显好转：总胆红素9.6umol/L，直接胆红素3.5 umol/L，谷丙转氨酶95.8U/L，谷草转氨酶115.5U/L，白蛋白38.8g/L，球蛋白37.6g/L，A/G1.0。上方加乌梅12g，五味子15g。每日1剂。
2005年10月27日第19诊，大便已基本正常，食欲可，耳鸣减轻，略显乏力，面黄，又出现皮肤红疹瘙痒，腰以上明显，夜半尤甚，影响睡眠，舌淡胖，有齿痕，苔薄，脉弦。辨证：脾虚湿盛风生，在不离辨病之主题的基础上，重视健脾安神，小柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，半夏12g，党参10g，炙甘草6 g，茯苓30g，白术12 g，苍术10g，黄芪20 g，生龙骨15g，生牡蛎15g，酸枣仁20g。每日1剂。后增加地肤子20g，白藓皮20g。
2005年11月18日第24诊，瘙痒消失，便稀，耳鸣，舌淡，苔白，脉弱。辨证属肝胆湿热仍在，肾阳虚大显。处方：柴胡10g，黄芩12g，半夏12g，红参15g，炙甘草6 g，茯苓20g，白术12 g，猪苓15g，黄芪40 g，杜仲12g，补骨脂12 g，菟丝子1210g，淫羊藿15g，骨碎补15g，枸杞子12g，当归12g。每日1剂。
2006年1月9日第36诊，自述40多天病情稳定，近日精神略差，头痛，食欲减退，舌淡，苔薄，脉数。考虑患者中医治疗已5个多月，病情有反复，建议住院复查。结果：谷丙转氨酶60.2U/L，谷草转氨酶74.5U/L，血红蛋白87g/L，甲胎蛋白24.5ng/ml。B超提示：1、肝弥漫性病变；2、肝内稍低回声——肝癌术后？占位？胸片提示：右第5肋骨腋段骨转移可能性大。患者及家属坚决拒绝进一步检查，要求出院保守治疗。继用上方减量，因便稀，耳鸣好转而停用温补肾阳药，并配合复方斑蝥胶囊口服。
2006年7月16日第76诊，坚持用药，病情基本平稳，食欲略增，眠差，腹胀。舌红，苔薄黄，脉弦。复查总胆红素21.7umol/L，直接胆红素9.8 umol/L，谷丙转氨酶110U/L，谷草转氨酶95U/L，甲胎蛋白6.2ng/ml。B超提示：肝右后叶可探及一大小约23X18mm的稍低回声区。辨证属肝胆热毒未尽，仍当清利肝胆湿热，调气机，健脾气。自拟软肝利胆汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏12g，红参12g，生姜6g，甘草10g，茯苓30 g，白术12g，薏米30 g，黄芪30g，夏枯草30g，垂盆草30g，穿破石20g，鳖甲30g，厚朴10g，枳实12g。每日1剂。
2006年9月12日第91诊，渐趋康复，精神、气色、行动、食欲、睡眠、二便几如常人，舌淡，有齿痕，脉弱。湿热毒邪已退，肝气虚当补，取《内经》辛酸补肝，甘以健脾之意。药用：桂枝12g，细辛5g，乌梅10g，白芍12g，甘草6g，黄芪40g，红参12g，苍术12g，白术20g，茯苓20g，薏米30g。每日1剂。
2006年10月28日第104诊，精神、气色、行动、食欲、睡眠、二便几如常人，舌淡，有齿痕，脉弱。继用上方巩固疗效。
2008年1月13日第206诊。无明显不适，正常工作。9个多月来，多次复查，B超未再提示以前探及肝右后叶稍低回声区，肝功、甲胎蛋白均在正常范围。
按语：本例病情变化较多，除以自拟软肝利胆汤加减、小柴胡汤加味疏肝利胆作为辨病主方外，依病情适时变化，健脾温肾补肝，软坚散结，寒热并用，攻补兼施，主次分明，进退有度，又赖患者主意坚定，不见异思迁，持之以恒，获得了较好疗效。
参考文献
1．王三虎．肺癌可从肺痿论治．中国医药报，2005，2，21，7
2．范先基，王星，王欢等．中医抗癌进行时．西安：第四军医大学出版社，2006
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