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益群国医堂专家谈肝硬化中医病因病机及治疗原则（一） 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝功能亢进、腹水、癌变等并发症。 中医根据肝硬化各阶段、各类型症候表现不同，称本病为“胁痛”、“腹胀”、 “癥积”、“癖块”、“痃癖”、“膨胀”等病症。 一、病因病机 中医认为肝硬化的发生多因嗜酒过度、饮食不节、七情内伤、劳欲损伤、外感湿热毒邪，以黄疸、积聚失治、误治，导致气滞血瘀水停，蓄积腹内所致。病机关键是肝血瘀滞证，肝络瘀阻，病久损及脾胃而与脾的关系密切，晚期还可损及肾阴、肾阳。 肝硬化病位涉及肝、脾、肾三脏，首先是肝硬化功能的彼此失调，肝气郁遏日久，势必木郁克土，即所谓“见肝之病，知肝传脾”。肝脾既损，疏泄及运化功能失常，而致气滞、血瘀、痰凝、湿阻，逐渐在腹腔内结成癥积、痞块。久则由脾及肾，肾阳虚损，阳损及阴；或湿热内盛，耗伤阴津，则肝肾之阳不足，阴无所化，水津失布，以致肝、脾、肾三脏俱虚，功能失调，虚者愈虚；气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实。故本虚标实、虚实交错为本病的主要病理特点。 二、辨证分型及治则 肝硬化的治疗，是一个复杂的问题，若治疗不当，或患者不注意保养，该病预后就会很差。因而对肝硬化的治疗应尽量发挥中西医结合的作用，首先利用现代医学的实验室和影像学检查资料，对疾病的发展有更加明确的了解，辨证施治也会更加有的放矢。其次，应该了解现代医学对肝硬化的分期特点，使中医辨证分型组方用药能够更完善的考虑治疗原则。 现代医学将肝硬化分为早、中、晚期，按是否代偿可分为代偿期和失代偿期。失代偿期是肝硬化晚期的一种表现，也是肝硬化最重要的时期。现将代偿期和失代偿期的临床表现特点叙述于下。 代偿期：该期多处于肝硬化的早期和中期，可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾肿大、轻度黄疸、肝掌、蜘蛛痣。 失代偿期：该期多属肝硬化晚期，有肝功能损害及门脉高压症候群： ①全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、下肢水肿； ②消化道症状：食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱，吸收不良综合征，肝源性糖尿病（可出现多尿、多食等症状） ③出血倾向及贫血、齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血； ④内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大； ⑤低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液； ⑥门脉高压：腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 对肝硬化的辨证分型是建立在西医的早、中、晚三期基础上进行分型。 肝硬化早期的表现：早期症状不明显，部分病人可以有以下症状： ①出现慢性消化不良，食纳减退，腹胀或伴便秘腹泻或肝区稳痛，劳累后明显； ②全身症状主要是乏力，容易疲倦，体力减退，少数病人可出现脸部色素沉着； ③少数病人可出现蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛，脾脏可正常或轻度肿大；④女性可出现月经紊乱，乳房缩小；⑤男性可见乳房增大，胀痛，睾丸萎缩。 肝硬化中期的表现： ①肝功能下降。这是中期肝硬化的常见表现，出现消瘦、无力以及食欲下降等表现，同时患者还会有内分泌失调、出血、黄疸以及肝性脑病等症状； ②脾肿大。随着病情不断的发展，肝脏由早期的肿大逐渐的变小，质地十分的坚硬。另外，中期肝硬化患者还会有不同程度上的脾脏肿大症状； ③ 贫血或呕血。中期容易出现门脉高压症，同时会导致患者出现呕血、黑便的出现；④肤色。大约百分之二十的肝硬化患者会有不同程度的肤色变化，多数的患者都是黝黑的，没有什么光泽。中期蜘蛛痣和肝掌特别明显。 肝硬化晚期的表现： ①乏力明显，体重下降，皮肤干枯粗燥，面色晦暗黝黑，部分病人有不规则低热，与肝细胞坏死有关； ②食欲减退明显，伴有恶心、呕吐。营养状况差； ③食道静脉曲张，脾大易出血或消化道大出血，同时常有鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑； ④半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸； ⑤可出现精神神经症状。如嗜睡、兴奋、木僵、昏迷等； ⑥腹水日趋严重，或同时伴下肢水肿，部分患者可出现肝性腹水，以右侧多见；主要因门脉压力升高，血浆胶体渗透压下降，有效血容量不足等所致。 （一）初期 1、实证 （1）肝郁气滞：症见胸胁走串，胸脘闷满，苔薄脉弦。治宜疏肝理气法，可用柴胡疏肝散加减化裁，在行气、疏肝解郁的基础上加适量活血药和软坚散结方药。 （2）肝郁脾虚：症见胸胁疼痛，脘腹闷满，同时兼有乏力、纳呆面晄白、便溏等，舌淡苔薄脉弦弱。其治疗原则应是疏肝健脾，可以在上方基础上加益气健脾药。 （3）湿热困脾：胁痛、肢困、乏力、纳呆、恶心，苔滞腻黄，脉滑略数。治以软坚化瘀，清热祛湿。可用鳖甲、穿山甲、生牡蛎、当归、三七、黄芪、党参、白术、垂盆草、金钱草、马鞭草、板蓝根、蒲公英等。方中鳖甲、穿山甲、生牡蛎、当归、三七等软坚化瘀，可起到预防肝纤维化的继续发展，抑制纤维组织的增生；加黄芪、白术、党参益气健脾；加垂盆草、金钱草、马鞭草、板蓝根、蒲公英，清热祛湿是该证型的主要用药。 （4）脾郁湿寒：纳呆、便溏、口淡乏味、肢体畏寒、喜热恶寒，苔滞腻厚白，脉沉小滑。治宜以芳香化湿为主，可用藿香正气散、藿朴夏苓汤、三仁汤进行加减化裁。 （5）热毒内蕴：心烦气躁，口臭口苦，发热便结，口渴喜凉，苔厚腻，舌质红，脉弦数。热邪里蕴，舌红脉弦数，治宜清热解毒，同时活血化瘀，可用丹皮、水牛角粉、丹参、生地、桃仁、白茅根、连翘、龙胆草、败酱草、蒲公英、生甘草等药组方。 2、虚证 （1）脾虚：消化不良，纳呆脘闷、嗳气、乏力、面晄白、便溏，苔薄白，脉虚弱。在化瘀软坚基础上益气健脾，可用鳖甲、穿山甲、红花、桃仁、熟地、白芍、川芎、当归、党参、白术、炒山楂、枳壳、甘草等组方。治疗肝硬化，无论虚实、寒、热、湿，其组方都当以活血化瘀，软坚散结为主，然后再根据其证候特点加减化裁。本证属脾虚，有消化不良，纳呆脘闷等症，所以在治本（肝纤维化）基础上加减健脾和助消化药（党参、白术、炒山楂、枳壳、甘草）。 （2）肝阳不足：气虚胀满闷滞，疝气，少腹痛，肢凉，阴囊收缩，受寒则甚，得热而缓，舌滑润、苔薄白，脉沉弦或迟。治当温补肝肾，可在暖肝煎基础上加减化裁，用当归、枸杞子、小茴香、肉桂、乌药、茯苓、丹参、桃仁、炙鳖甲、生牡蛎、甘草。本方基本套用暖肝煎全方，然后适当加平和的活血散结药，暖肝煎治证为肝阳不足，寒客肝脉，气机郁滞。阳虚不能御寒，故寒从不受，少腹冷痛，畏寒喜暖。针对本证肝肾虚寒，气机郁滞的病机，故治宜暖肝温肾，行气止痛之法。 （3）肝阴不足：头目昏眩欲倒，昏而胀痛，耳鸣耳聋，筋惕肉瞤，苔净，脉弦细。治宜益肝养阴，可用一贯煎和知柏地黄丸加减化裁，可用当归、麦冬、柴胡、熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、知母、沙参、鳖甲、牡蛎、枸杞子组方。本方以滋阴补肾为主，同时加软坚散结药以抑制肝纤维化的发展。 (责任编辑：益群问问) |
