张仲景还有一个非常好的方子叫当归芍药散，原话是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”意思是妇人腹中多种疼痛如果没有明显指征不好分辨的话，那就用当归芍药散，所以在上世纪八九十年代我们中医杂志上好多文章都说当归芍药散好，但是揭示其机理的比较少。为什么当归芍药散治疗妇女多种腹痛呢？因为当归芍药散治疗的病机是血水互结，女子以血为先天，但水湿下注，血水互结，气机不畅，造成当归芍药散证，表现为腹部疼痛，本方用当归、芍药、川芎活血，白术、茯苓健脾利湿，看上去平淡，但考虑的比较全面，照顾到瘀血的方面，也照顾到水停的方面，恰到好处，所以应用起来非常方便。究竟针对的是什么病？实际上应该是慢性盆腔炎，热像不明显，但是瘀血水湿同时存在，用这个方子治疗效果不错。我在1993年8月13日接诊的一个大学毕业生，25岁，已经工作两年了，他从上学到我接诊，几年时间都解决不了的问题，他是这样说的“头、面、胸、胃发烧，头重，脐臀寒凉，腹痛5年，从学校到工作单位，服用滋阴潜阳、引火归元之类中药百余剂，丝毫无效，而且有一个老医师用附子、干姜竟各达30克，结果热增寒加，痛苦异常。”在这种情况下找到我，首先舌质偏红，苔中间黄，脉弦，我想这20多岁的小伙子何以肾虚到如此程度，而且用热药反而加重，分明属于上热下寒，寒热格拒，用张仲景干姜芩连人参汤加通行督脉之药，这个方子是：干姜10克，黄芩12克，黄连10克，党参12克，鹿角霜12克，甘草10克，4付药，水煎服，药后寒热均减，头目清爽。继用上方5付获愈。张仲景在《伤寒论》358条讲“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”这个病例不完全和张仲景的条文相同，但热格于上，寒凝于下是成立的，所以能取效较速。

上个月我在我们医院治疗的一个病例值得一提，我们一个中层干部发热20天，在我们医院住院，全院大会诊一次没有解决问题，第二次大会诊我参加了，所有讲过的专家都说西医，我讲的时候只说中医观点，因为这个病人发热恶寒，皮疹，颈部淋巴结肿大，关节肿大，最初川乌、草乌都用过，柴胡汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤也用过，不行，我着重问了口渴的情况，他爱人说“口渴，喝水量大”，我看了，口唇偏红、发干，我说“这是三阳合病，之所以以前取效，是因为太阳、少阳经的药已经用了，就是没有用阳明经的药，所有这应该是柴胡汤、桂枝汤、白虎汤三方合用。”我又说“为什么没有用人参呢？”主管医生说“以前没有用人参，用的是太子参。”我说“人参才是真正力挽狂澜、扶正祛邪的药，所以人参败毒散、白虎加人参汤就是治疗发热的，这时候不用人参什么时候用？”我开的方子大约是：柴胡汤、桂枝汤，知母12克，石膏80克，山药12克，甘草10克，用了后第二天体温就有所下降，自我感觉很好。过了两三天，这个中层干部就走到我门诊上来了，说有效，因为他这个皮疹、颈部淋巴结肿大从西医来看确实很难说清楚是什么，所以大家都说查这个查那个，我说西医怎么查是西医的事，中医是治病，病治好了就证明对了，“善治者治皮毛”，当我们把在体表的疾病治好了，就不至于产生深入骨髓的病了，某种意义上讲这就是截断扭转，有些病你治不好可能就向那个方向发展，我们在三阳阶段把它治好了就不向下发展了。我第二次的方子辨证是外邪未尽，痰毒郁结，病在膜原，治以扶正祛邪，化痰解毒，透邪外出，具体方子：生晒参12克，茯苓12克，甘草15克，枳壳15克，桔梗12克，柴胡18克，前胡12克，羌活15克，独活12克，川芎12克，薄荷12克，厚朴15克，草果10克，槟榔12克，夏枯草15克，浙贝母15克，白芷12克，葛根18克，桂枝12克，石膏40克。大约是荆防败毒散的意思，大家可能会说你不是正用经方的吗，怎么又用荆防败毒散了，我想我们是为治病的，不是要验证经方，该用经方就用经方，该用时方就用时方，不能局限地为经方而经方。这个方子吃了以后，到第二天烧就退了，皮疹、关节疼痛、口干等症状十去其八、九，再吃了四五付，再也没有发烧，就出院了。

1990年前后,在第四军医大学西京医院中医科门诊碰到一个值得我们深思的病例，这个女青年叫姚薇，18岁，西安火柴厂的工人，现在火柴厂早都没有了，但是这个事却深深的记在我的脑海里。姚薇是1992年12月10日就诊的，主诉是入口即吐3年，3年前因为不明原因出现饮食入胃即吐，反复在各地大医院就诊，均以神经性呕吐诊治，先后住院过四次，中西药均不能达到止吐的目的，当时的记载是“形瘦骨立，面容枯槁，肌肤甲错，神情淡漠，行走需人搀扶，饮食入胃即吐，口唇干，饥饿难忍，大便干结，5-6日一行，舌稍红而干，苔薄，脉弱。”因为这个女孩有文化，看病时间长了，说的很清楚，我问“你胃里觉得热，那用过什么药”，她说“大黄甘草汤有效，再用就不行了。”我说“既然是胃火，用大黄甘草汤不行，说明热只是一个方面，应该还有寒。”考虑到以吐为主，我用的是乌梅丸，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”就是这个“吐蛔”限定了我们的眼目，其实乌梅丸不仅仅是治久利的，也是治呕吐的，我在众多寒热并用的方子中选用它就有这个意思，当时的方子是这样：乌梅12克，细辛6克，肉桂4克，干姜10克，附子8克，川椒10克，黄连12克，黄柏12克，当归12克，党参12克，3付，每天一剂，吃药后自诉呕吐稍减，胃中饥饿，能吃一点东西了，大喜过望，效不更方，继续用前方3剂，以后每日可食饼干三两而不吐，但是胃中饥饿不止，仍不能进其他食物，舌红略减，脉弱，我再用上方6付，已经能进食少许蔬菜，饼干半斤仍不能止饥，又出现了烦躁，我认为这是亏空太多，尽管我当时也嘱进食稀粥、菜糜滋养肠胃，不可过量，同时我觉得寒邪有所缓解，在上方加了栀子12克，淡豆豉12克，麦冬12克，吃了药以后就能逐步吃其他东西了。现在看来，这个女孩之所以以后没有再找我，这说明我们当时年轻，经验不足，辨证是辨对了，但辨病上有问题，因为辨病就有病程的问题，辨病就有主要病机，疾病演化规律的问题，我们只是一个方子有效，但是并没有解决她的身体亏虚，以后如何一步一步康复的问题，在当时我的水平还达不到，尽管在当时一个乌梅丸把几年的呕吐治好了，我已经很高兴了，但是现在想来，我们还缺少步步为营的战略眼光，病案就到这里，而我们的思考却不能停止。我们中医说辨证论治是长处，沾沾自喜，我认为，辨证论治是长处，但我们是以丢掉辨病论治为代价的，这个教训是深刻的，我主张在辨病条件下辨证。我的辨病条件下辨证论治思想的起源可以给大家复述出来，那也是我在西京医院中医科门诊时，有一个老太太全身泛发银屑病，痒不可忍，她女儿领她找到我，我认为是血中热毒，用犀角地黄汤加味，用不了多长时间就缩小到小腿上有那么鸡蛋大一块皮损久久不愈，我就是把这个没有办法。因为这个病人取得这么好的效果，特别相信我，老找我看，我就得查书，看到古人好多方子中用石榴皮、乌梅，我就想这是什么原因，最后我想通了，也就是说当她开始找我时是这个病的泛发期、加重期、初中期，当我们用清热解毒，祛风止痒，活血凉血的药把疾病控制以后，病情进入慢性化，光用解热毒的方法就不行了，尽管这个时候她的热毒已经很少了，但是还有皮损，一点热都可以泛发出来，也就是说疾病后期到收尾阶段应该用收敛的方法，所以古人的单方中有石榴皮、乌梅。我豁然开朗，这就是辨病啊，古人的这个验方就是治牛皮癣，但是我们应该分析在哪个阶段、哪种条件下用，这就是我所谓的辨病条件下辨证最初的启发。   
 

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