王三虎 广西柳州市中医院545001

王三虎大夫每月第一个星期日全天，西安益群国医堂坐诊

我的硕士论文是《结胸病研究》，先后在《河南中医》、《实用中医内科杂志》以“论‘胸’非胸中”、“结胸证治探要”等分别发表，获1991年军队科学技术进步三等奖。该课题弄清了结胸病是超出了一个脏器的胸腹部疾病这个基本问题。后经多少年的肿瘤临床，再读《伤寒论》，竟使我豁然开朗，顿时明白了自己当年并不知道结胸病的实质究竟是什么。国内外近几十年来，结胸病的研究论文稀少恐怕也是这个原因。今斗胆直言己见，愿与大家商榷。

我认为，结胸病是内脏恶性肿瘤的胸腹部转移。

结胸病的病位  主要在胸腹。张仲景对于脏腑疾病的病变范围已有一定认识。如热结膀胱、热入血室、肺痿、肺痈、肠痈等脏腑概念，也有较为宽泛的“热在下焦”等。而结胸，就是用于说明病变范围已经不能用一个脏腑来概括的特殊情况。往往是病变影响到胸膈心肺肝胆胃肠的状况，虽然范围大小不一，病情轻重程度差异也很大，但根本上还是超出一个脏器的胸腹部疾病。《伤寒论》134条就明确指出结胸的病位：“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”

结胸病的病因  是平素痞积，又有表证，误用下法，邪气内陷。正如《伤寒论》131条所谓：“病在阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。”这是因为处于稳定期的腹部恶性肿瘤患者，感受伤寒则正气受伤，又经误下，一伤再伤，免疫力极度低下，直接导致恶性肿瘤进入快速进展期，肿瘤细胞广泛转移。造成了中医所谓正气大伤，水热、痰热、血热互结于胸腹。

结胸病的病机  是外邪乘虚入里，有形之邪泛滥胸腹，气机严重滞涩。后世医家根据结胸的病机不同分为水热结胸、痰热结胸、寒实结胸以及血结胸、食结胸等，虽各有偏重，但均属有形之邪泛滥胸腹，几无异议。

结胸病的临床表现  膈内拒痛，短气烦躁，心中懊憹，心下痛，按之石硬，甚至从心下至少腹硬满而痛不可近，项强，表无大热，但头汗出，或舌上燥而渴，日晡所小有潮热，或小便不利，身目发黄，寸脉滑，关脉沉，或脉沉而紧，或脉浮滑。肿瘤科医生都不会否认，张仲景描写的这些临床症候均是内脏恶性肿瘤胸腹部转移的常见表现，甚至比我们现在的描写还要详细具体和准确。如肿瘤颈及锁骨上淋巴转移的“项强”，纵膈、膈肌转移的“膈内拒痛，短气烦躁”，肝左叶转移的“心下痛，按之石硬”，肝胆侵犯胆道阻塞的“小便不利，身目发黄”，腹部广泛转移的“从心下至少腹硬满而痛不可近”，肿瘤细胞坏死毒素刺激体温中枢或合并感染的“舌上燥而渴，日晡所小有潮热”等。

结胸病的鉴别诊断  张仲景之所以将脏结作为结胸病的鉴别要点而相提并论就是因为它们之间既有联系又有区别。脏结是腹部恶性肿瘤大概不用论证，《伤寒论》167条非常明确地说：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹至阴筋者，此名脏结，死。”“病胁下素有痞”就是处于稳定期的腹部恶性肿瘤患者。假如不是外感误下，是不会那么快就到进展期的。何谓脏结？《伤寒论》129条“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉细小沉紧，名曰脏结。”“如结胸状”，是气机不利造成；“饮食如故”，说明脾胃功能尚好；“时时下利”，是结肠、直肠肿瘤或肠外肿瘤压迫刺激排便神经所致。“寸脉浮，关脉细小沉紧”，是阳热迫于上，阴寒沉于下。伤寒注家程知对《伤寒论》130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”的解释与我提出的寒热胶结致癌论之寒热并用法有相通之处，他说：“经于脏结白苔滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言脏结无热，舌苔滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎。”

结胸病的治疗方法  以祛除有形之邪为主。而有形之邪的关键是水热、痰热结滞。水热互结导致的恶性胸腹水，是内脏恶性肿瘤胸腹部转移尤其是胸壁、腹膜转移的主要病机，也是其最直接、最显著、最痛苦的临床表现。本着急则治其标的原则，大陷胸汤的大黄、芒硝、甘遂，使邪实从二便而出，是在还未掌握放胸腹水情况下的最好方法。即使是用于病情较为缓和的大陷胸丸，也是用大黄、芒硝、葶苈子、杏仁分利水邪。从《伤寒论》131条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”来看，这是针对恶性胸水的。而大陷胸汤证则无疑是恶性胸腹水同时并见了。至于小结胸证，基本上就是恶性肿瘤肺或肝胆、胰腺转移初期，病灶较小，范围不大，症状较轻，但往往伴有感染，所以要用黄连、半夏、瓜蒌清化痰热。

值得重视和惊喜的是，张仲景除上述直接驱逐水热、清化痰热外，还给我们举出分利水热、分利痰热的方法。只是因为太过简略而被历代医家误认为是错简衍文，争论不休，置良药妙方于无用武之地久矣。文蛤散用文蛤一味成方，颇有其妙。《神农本草经》明言文蛤治“恶疮”，李时珍则总结其功用是：“止烦渴，利小便，化痰软坚”，要言不烦。实质上文蛤的作用特点是分利寒热、分利水热、分利血热。和瓦楞子等贝壳类药的软坚散结相比，文蛤重在分利。《伤寒论》141条“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去之，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”。外水寒而内郁热怎么办呢，只有用文蛤分利寒热，自然药到病除。举一反三的话，寒热胶结致癌，即确需要分利寒热的药物，这是非常巧妙的法则和对应药物啊。如果说这么明确的症候不是癌症的话，同一条的后半部分：“若不瘥者，与五苓散；寒实结胸，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”就显然不是一般的外感病症了。可是由于以往注家没有寒热胶结致癌的观点，所以对这一条文，或云传抄之误，或云于理不通，众说纷纭，莫衷一是。照我的理解，张仲景是先用文蛤分利，不行的话，用五苓散化气行水，病情进一步发展，恐怕就不那么简单了。寒实结胸几乎就是多种恶性肿瘤的胸及纵膈转移。“寒实结胸，无热症者，”是指表无热症，实际上，寒能化热，寒中有热，或者说炉烟虽熄，灰中有火的情况更为常见，很可能是寒热胶结。所以“与三物小陷胸汤”（三物白散和小陷胸汤）寒热并用。若确认“无热症者，”白散（桔梗、贝母、巴豆）化痰散结“亦可服”。

结胸病的预后判断  结胸病虽然是内脏恶性肿瘤的胸腹部转移，但并不见得都无可救药。病有早晚轻重，治有方法当否。“言不可治者，未得其术也。”当然，结胸证的死症是有条件的，如《伤寒论》132条“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。大病当前，误治或过度医疗，岂有生路。《伤寒论》133条“结胸证悉具，烦躁者亦死”。邪实太过，正气耗散殆尽，非人力所能挽回。

王三虎，男，1957年7月生于陕西省合阳县。广西中医药大学第三附属医院肿瘤一科主任、教授、主任医师，广西名中医，兼任柳州市中医肿瘤研究所所长， 擅长肺癌肝癌胃癌等的中医治疗。
 

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